Mitgliedsantrag

    Name *

    Ort *

    Straße *

    E-Mail-Adresse *

    Datum *

     

    *) Pflichtflder

     

    Mitgliedsbeiträge jährlich (monatlich):

    Einzelmitglieder EUR 60 (EUR 5)
    Familien oder Paare EUR 90 (EUR 7.50),
    KünstlerInnnen, SchülerInnen und StudentenInnen EUR 30 (EUR 2.50),
    Fördermitglieder ab 120 EUR

     

     

    Fördersumme:

     

    Zahlungshinweise:


    BankeinzugDauerauftrag/Überweisung

     

    IBAN

    Bankinstitut

     

    Bankverbindung: KUNSTRAUM TOSTERGLOPE
    Volksbank Lüneburger Heide
    IBAN DE39 2406 0300 0061 5862 00
    BIC GENODEF1NBU

     

     

    Bitte folgenden Code eingeben: captcha

     

    Datenschutzerklärung gelesen und verstanden. *